Pflegeantrag: Antrag stellen, Leistungen, Gutachten & mehr

Definition Pflegebedürftigkeit

Nicht nur im hohen Alter kann es jederzeit zu einer Situation kommen, in der eine Person pflegebedürftig wird. Doch: Was heißt pflegebedürftig eigentlich? Und wer ist pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes?

Als pflegebedürftig gelten Personen, deren kognitive Fähigkeiten, Mobilität oder koordinative Fähigkeiten eingeschränkt sind. Infolgedessen können Tätigkeiten, beispielsweise die Körperpflege betreffend, nicht mehr oder nur noch in Teilen selbständig ausgeführt werden. Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind nach § 14 SGB XI Personen, "die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen."

Tipp: Tritt die Pflegebedürftigkeit ein und der oder die Betroffene ist voraussichtlich länger als sechs Monate auf Hilfe im Alltag angewiesen, sollte umgehend ein Pflegeantrag beziehungsweise Antrag auf Pflegegrad gestellt werden. Pflegegeld rückwirkend gibt es nämlich nicht! Leistungen erhalten die Betroffenen erst ab dem Tag der Antragstellung. Der Antrag muss nicht von dem Betroffenen selbst gestellt werden. Eine bevollmächtigte Person oder Betreuer*innen können dies für den oder die Pflegebedürftige*n tun. Voraussetzung ist in diesem Fall eine Vollmacht oder ein Betreuerausweis.

Pflegeleistungen im Überblick

Vollstationäre Leistungen

Sollte für den pflegebedürftigen Menschen eine vollstationäre Pflege nötig sein, so übernimmt die Pflegekasse einen Teil der Kosten für diese 24-Stunden-Betreuung in einer stationären Einrichtung.

Zuzahlung Pflegeheim von der Pflegeversicherung:

• Im Pflegegrad 1: 125 Euro
• Im Pflegegrad 2: 770 Euro
• Im Pflegegrad 3: 1.262 Euro
• Im Pflegegrad 4: 1.775 Euro
• Im Pflegegrad 5: 2.005 Euro

Pflegesachleistung

Bei dem Begriff "Sachleistung" denken viele an materielle Leistungen wie beispielsweise einen Rollator. Dabei sind mit Sachleistungen ambulante Dienstleistungen von Pflegefachkräften gemeint. Ihnen stehen beispielsweise je nach Pflegegrad folgende Sachleistungen zu:

• Haushaltshilfen
• Körperbezogene Pflegemaßnahmen
• Pflegerische Betreuungsmaßnahmen

Pflegegeld

Damit pflegebedürftige Personen selbst darüber entscheiden können, wie und von wem sie gepflegt werden, zahlen die Pflegekassen ab Pflegegrad 2 auf Wunsch das sogenannte Pflegegeld. Dies wird auf das Konto der beziehungsweise des Pflegebedürftigen überwiesen. Diese*r kann sich so von Angehörigen, Freunden oder Ehrenamtlichen versorgen lassen und sie mit dem Pflegegeld entlohnen.

Weitere Leistungen

Darüber hinaus werden in Pflegestufe 15 Teile der Kosten beispielsweise für Pflegehilfsmittel wie Gehhilfen, Rollstühle und ähnliches von der Pflegekasse erstattet. Und auch folgende Pflegeleistungen stehen der zu pflegenden Person zu:

• Betreuungs- und Entlastungsleistungen
• Pflegehilfsmittel zum Verbrauch
• Wohnraumanpassung
• Wohngruppenzuschuss
• Zuschüsse zur Tages und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• Verhinderungspflege

Pflegeantrag: Wer ihn stellt und wann er gestellt werden sollte

Wo und wie stellt man einen Antrag auf Pflegeleistungen?

Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung in Deutschland. Sie ist in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder der privaten Krankenversicherung (PKV) verankert. Generell ist jede*r pflegeversichert – und zwar dort, wo man krankenversichert ist. Es besteht die Möglichkeit, darüber hinaus private Pflegezusatzversicherungen abzuschließen. Für den Pflegeantrag spielt es jedoch keine große Rolle, ob eine gesetzliche Pflegeversicherung besteht oder die Pflegeversicherung privat abgeschlossen wurde. Denn der Antrag auf Pflegeleistungen wird bei der Pflegeversicherung des/der Betroffenen gestellt.

In der Regel können Sie den Antrag einfach per Post, Fax oder Mail an Ihre Krankenkasse senden mit der Bitte um Weiterleitung an die Pflegekasse. Privatversicherte wenden sich in dem Fall an die private Pflegeversicherung. Auch telefonisch kann der Pflegeantrag gestellt werden. Allerdings haben Sie dann keinen Nachweis darüber, dass und wann der Antrag gestellt wurde. Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen wollen, geht dies oft mit der Frage einher: Wie kann ich überhaupt einen Pflegeantrag stellen? Der Antrag kann zunächst formlos auch telefonisch erfolgen. Wenn der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, sendet diese für die Beantragung der Pflegeleistungen ein Formular zurück.

Welche Leistungen können mit einem Pflegeantrag beantragt werden?

Wenn Sie das Formular für den Pflegeantrag von Ihrer Krankenkasse zugesendet bekommen, müssen Sie entscheiden, welche Leistungen der Pflegeversicherung Sie beantragen wollen. Bereits wenn Sie den Antrag auf Pflegeleistungen stellen, sollten Sie sich deshalb Gedanken dazu machen. Brauchen Sie beispielsweise eine Pflegekraft zu Hause, eine Tages und Nachtpflege oder eine Demenz-Betreuung oder Demenz-Tagespflege? Keine Angst: Die Leistungen können im Nachhinein noch geändert oder angepasst werden. Wichtig zu wissen: Die Höhe der Geld und Sachleistungen, die die Pflegekasse übernimmt, wird jedoch immer durch den Pflegegrad bestimmt. Generell ist eine Kombination von Sachleistungen und Pflegegeld möglich.

Pflegebegutachtung

Ablauf Pflegebegutachtung

Sie haben die ersten zwei Schritte schon hinter sich gebracht: 1. Pflegeantrag stellen und 2. Antragsformular ausfüllen und somit Pflegeleistungen beziehungsweise Pflege beantragen. Ob und welche Leistungen nun durch die Pflegekasse erbracht werden, hängt vom festgestellten Pflegegrad ab. Um den Pflegegrad einer Person festzustellen, wird ein Gutachter oder eine Gutachterin den Pflegegrad für die pflegebedürftige Person ermitteln. Zu einem vorher mitgeteilten Termin kommt also ein Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes (bei gesetzlich Versicherten) oder von Medicproof (bei privat Versicherten) zu Ihnen oder Ihrer/Ihrem Angehörigen nach Hause.

Ein kleiner Hinweis: Oftmals wird noch vom MDK und der MDK-Prüfung also "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung" gesprochen, mittlerweile gibt es aber nur noch den Medizinischen Dienst (MD). Wenn die Begutachtung ansteht, sollten möglichst auch ein Angehöriger beziehungsweise eine Angehörige oder Betreuer*in an diesem Tag dabei sein. Denn der Gutachter oder die Gutachterin möchte sich ein möglichst umfassendes Gesamtbild von der Situation machen. Zu diesem Zweck werden auch Fragen rund um die Themen gesundheitliche und pflegerische Vorgeschichte gestellt.

Der Pflegegrad selbst wird anhand eines festgelegten Systems ermittelt. Es werden bei der Pflegebegutachtung anhand von sechs Modulen Punkte vergeben und so der Pflegegrad ermittelt.

Module der Pflegegradbestimmung:

• Mobilität
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Verhaltensweisen und psychische Problemlage
• Selbstversorgung
• Bewältigung und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Für eine realistische Einschätzung durch die gutachtende Person kann es auch sinnvoll sein, ein Pflegetagebuch zu führen.

Tipps zur Begutachtung und Pflegedokumentation

Der Pflegegrad orientiert sich an der verbliebenen Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person. Daher ist es wichtig, der Gutachterin oder dem Gutachter ein vollumfängliches Bild zu ermöglichen. Um Ihre Aussagen und den Zustand der Antragstellerin oder des Antragstellers plausibel zu belegen, sollten Sie im Vorfeld folgende Dokumente sammeln und in Kopie für die Begutachtung bereitlegen (falls vorhanden):

• Schwerbehindertenausweis
• Auflistung der benötigten Hilfsmittel (Rollator, Sehhilfe, Badewannenlift…)
• Aktuelle (Entlassungs-)Berichte von Ärzten, Fachärzten, Krankenhäusern oder Reha-Einrichtungen
• Medikamentenplan
• Pflegedokumentation oder Pflegegutachten (wenn bereits Fachkräfte pflegen)
• Pflegeprotokoll, auch in Form persönlicher Notizen über Art und Verlauf der Pflege

Ein Pflegetagebuch-Muster erhalten Sie bei einem der deutschlandweiten Pflegestützpunkte. Nutzen Sie die Pflegetagebuch-Vorlage, um den Pflegebedarf mindestens eine Woche lang zu dokumentieren. Beachten Sie, dass sich die neuen Pflegetagebücher nach den sechs Modulen der Begutachtung richten. Eine Einschätzung des Pflegebedarfs nach Minuten ist nicht mehr zeitgemäß.

Ein Beispiel für ein aktuelles Pflegeprotokoll finden Sie Medicproof, dem Medizinischen Dienst für Privatversicherte:

Pflegeprotokoll (medicproof.de)

Eilantrag, Höherstufungen und Widerspruch

Müssen Änderungen direkt gemeldet werden?

Ja, prinzipiell sollte die Pflegeversicherung stets über alle Änderungen betreffend der Situation der Antragstellerin oder des Antragstellers informiert werden. Da es sich beispielsweise beim Pflegegeld um eine Sozialleistung handelt, sind Sie per Gesetz (§ 60 SGB I) verpflichtet, "alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind" sowie "Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind" mitzuteilen.

Eilantrag

Aus dem Krankenhaus entlassen und pflegebedürftig? In diesem Fall können Sie einen Eilantrag stellen. So würde Ihnen dann (noch im Krankenhaus) nach Aktenlage ein vorläufiger Pflegegrad zugeordnet. Auf Basis dessen erhalten Sie Pflegeleistungen, um die Weiterversorgung sicherzustellen. Die Begutachtung würde dann zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Sie könnte eine Korrektur des Pflegegrades nach sich ziehen.

Änderungen / Höherstufungen

Möchten Sie eine eingetragene Pflegeperson ändern oder eine Pflegeperson austragen lassen? Oder wollen Sie die Leistungen ändern? Dann wenden Sie sich an Ihre Pflegeversicherung. Oftmals bietet diese dafür auch Online-Formulare für den "Antrag auf Höherstufung oder Umstellung der Pflegeleistungen" an. Den Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads können Sie, wie den Erstantrag, auch formlos bei Ihrer Pflegekasse stellen. Sie erhalten dann entsprechende Formulare zum Ausfüllen. In der Folge wird der Medizinische Dienst gegebenenfalls erneut eine Begutachtung durchführen. Er schaut sich an, inwiefern sich der Pflegebedarf verändert hat und ob ein höherer Pflegegrad angezeigt ist.

Pflegegutachten Widerspruch

Sollten Sie mit einer Entscheidung der Pflegekasse oder dem Gutachten nicht einverstanden sein, können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids bei der Pflegekasse Einspruch einlegen. Der Widerspruch sollte möglichst schriftlich erfolgen und quittiert werden. So können Sie beweisen, dass Sie den Widerspruch fristgerecht eingelegt haben. Dies ist per Einschreiben, Faxbestätigung oder Bestätigung durch die Pflegekasse möglich. Zwar kann der Widerspruch an sich formlos erfolgen, um die Fristen zu wahren, aber eine Begründung, warum Sie dem Pflegegutachten widersprechen, müssen Sie in jedem Fall nachreichen. Es ist möglich, eine Kopie des Gutachtens bei der Pflegekasse anzufordern und zu überprüfen, welche Informationen im Gutachten fehlen oder falsch dargestellt wurden. Sind beispielsweise medizinische Dokumente außer Acht gelassen worden oder wurde der tatsächliche Pflegebedarf oder der Grad der Selbständigkeit aus Ihrer Sicht falsch beurteilt, dann fassen Sie diese Punkte detailliert zusammen und begründen Sie so Ihren Widerspruch.

Die Begründung wird dann von der Pflegekasse geprüft. Und in der Regel wird eine Zweitbegutachtung veranlasst. Diese kann nach Aktenlage oder durch einen erneuten Besuch eines Gutachters oder einer Gutachterin erfolgen. Bei einem erfolgreichen Widerspruch erhalten Sie einen Abhilfebescheid. Sollten Sie einen Widerspruchsbescheid erhalten, war Ihr eigener Widerspruch nicht erfolgreich. Nun können Sie eine Änderung nur noch per Klage beim Sozialgericht erwirken. Auch hier ist wieder die Frist von einem Monat einzuhalten.

Steuerinfo

Prinzipiell gilt das Pflegegeld als eine Einnahme, da es als Zahlung direkt auf das Konto der zu pflegenden Person überwiesen wird. Somit ist Pflegegeld steuerpflichtig. Es gibt jedoch das sogenannte Steuerprivileg, unter das einige Personen beziehungsweise Personenkreise fallen. Für den oder die Pflegebedürftige ist das Pflegegeld steuerfrei, da es zu den Sozialleistungen zählt. Pflegende Angehörige wie Eltern, Ehepartner*innen, Nichten und Neffen oder Onkel und Tanten, kommen ums Pflegegeld versteuern herum, wenn sie zwar das Pflegegeld als Entgelt für die Pflege erhalten, aber keine weiteren Gelder für die Pflege des Versicherungsnehmenden bekommen. Gleiches gilt auch für Pflegeeltern oder Pflegekinder und teilweise auch für nicht verwandte Personen, wenn zwischen ihnen und der zu pflegenden Person eine sittliche und moralische Verpflichtung, das heißt eine besonders enge Beziehung, besteht. Diese Verpflichtung muss durch das Finanzamt bestätigt werden und es kann ein Problem darstellen, diese zu belegen.

Fazit

Wer sich im Vorfeld gut informiert, hat es am Ende leichter mit dem Pflegeantrag. Viele Fragen zum Antrag und der Einstufung erübrigen sich so. Mit dem Wissen,

• wie der Antrag gestellt wird
• welche Leistungen beantragt werden können
• wie man die aktuelle Situation des Antragstellenden gut dokumentieren kann
• wie die Begutachtung abläuft

sollte einem erfolgreichen Pflegeantrag nichts mehr im Wege stehen.